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危险化学品生产企业安全生产许可证申请书

来源: 发布时间:2013-03-21

 

附件1
 
 
 
危险化学品生产企业
 
 
     
 
首次申请      换证申请
 
 
申请单位               
               
联系电话               
填写日期               
 
 
浙江省安全生产监督管理局制样
 
 
 
 
填表说明
1.本申请书中“企业名称”填写工商登记全称;企业类型填写工商登记的“公司类型”或“经济性质”。
2.本申请书中“注册地址”填写工商登记住所,“生产地址”填写详细的生产装置所在地;“占地面积”填写生产地址具体面积数量,一般以亩为单位。
3.本申请书中“机构人数”填写安全生产管理机构内的专职安全管理人员数量。
4.本申请书中“企业成立时间”填写企业批准成立具体时间。
5.本申请书中“涉及危险工艺具体种类”、“涉及重点监管危险化学品具体品种”按照国家安监总局公布的危险工艺和重点监管危险化学品目录填写。
6.本申请书中“单位简介”按以下要求分别填写“首次申请企业填写有关项目建设安全“三同时”情况,试生产期限及试生产运行情况,项目安全投入情况等。到期换证企业填写上轮取得安全生产许可证后是否涉及项目新建、改建、扩建等情况,前三年安全生产情况,前三年安全投入占销售收入情况等”。
7.本申请书中“申请单位基本情况”栏目中,首次申请企业仅需填写前半部分,到期换证申请企业还需填写“供到期换证企业填写”部分。
8.本申请书中“原安全生产许可证许可范围”填写原许可的具体许可品种和规模。
9.本申请书中“安全标准化达标情况”填写最新的达标级别和达标时间。
10.本申请书中“企业自动化安全控制安装使用情况”具体描述自动化安全控制设计单位、安装单位及确认单位,采用自动化安全控制系统基本情况等。
11.本申请书中“试生产阶段或上一轮取证后,企业的安全生产事故情况”需具体描述是否发生过化学品生产安全事故,需具体说明事故原因、经过、事故责任人处理以及事故整改情况等。
12.本申请书中“安全评价情况”栏中,首次申请企业分别填写设立评价和竣工验收评价情况,到期换证申请企业分别填写前一轮和本轮安全评价情况。“评价报告提出的具体整改意见落实情况具体描述竣工验收评价或本轮安全评价时评价机构提出的整改内容,已确认完成整改情况和确认时间等。“评价报告总体结论”需从评价报告中摘抄明确的结论性意见。
13.本申请书中“申请许可范围”中的“产品名称”依照《危险化学品目录》填写;“生产能力”按照年实际能力填写,当不得超过设计能力,计量单位为吨;“生产工艺及生产控制系统”应填写该产品的生产工艺、主要设备等。
14.本申请书中“危规号”和“剧毒化学品编号”依照《危险化学品目录》的危险货物编号填写。
15.本申请书中“仓库数量”按照危险等级不同分别填写;储罐数量不包含中间罐。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
申请单位基本情况
企业名称
 
企业类型
 
注册地址
 
邮政编码
 
生产地址
 
占地面积
 
法定代表人或主要负责人
 
安全生产分管负责人
 
安全生产管理机构名称
 
机构人数
 
负责人
 
联系人
 
电话号码
 
传真号码
 
电子邮箱
 
企业成立
时间
 
从业人员
总人数
 
其中工程技术人员人数
 
其中专职安全管理人员人数
 
企业土地性质
自有□        租赁□        承包□
涉及危险工艺具体种类
 
涉及重点监管危险化学品具体品种
 
单位简介
 
以下仅供到期换证企业填写
原安全生产许可证发证编号
 
发证日期
 
原安全生产许可证许可范围
 
安全标准化
达标情况
达标级别
一级□      二级□     三级□
达标时间
 
证书编号
 
 
 
上年度固定资产净值(万元)
 
上年度销售收入(万元)
 
上年度安全投入计划资金(万元)
 
上年度安全投入(万元)
 
上年度风险低押金提取金额(万元)
 
提取比例(风险抵押金与销售收入比,%)
 
企业自动化安全控制安装使用情况
 
试生产阶段或上一轮取证后,企业的安全生产事故情况
 
安全评价情况
评价阶段
评价机构名称
评价机构资质
出具报告时间
设立(上一轮申请)
 
 
 
竣工验收(本轮申请)
 
 
 
评价报告提出的具体整改意见落实情况
 
评价报告总体结论
 
申请许可范围
产品名称
生产能力
生产工艺及
生产控制系统
主要原料
备注
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


生产原料情况
序号
危险化学品名称
危规号
剧毒品编号
使用量
(吨/年)
储存情况
化学名称
商品名称
俗名
仓库数量
总库存面积(m2)
储罐数量个)
总储罐容量(m3)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
中间产品及溶剂回收情况
序号
危险化学品名称
危规号
剧毒品编 号
生产能力(吨/年)
储存情况
化学名称
商品名称
俗 名
仓库数量个)
总库存面积(m2)
储罐数量(个)
总储罐容量(m3)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
生产(副)产品
序号
危险化学品名称
危规号
剧毒品编号
生产能力(吨/年)
储存情况
化学名称
商品名称
俗名
仓库数量(个)
总库存面积(m2)
储罐数量(个)
总储罐容量(m3)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
注:生产能力单位不符时,请另行标注明确。


部门意见

申请企业主管单位意见
 
 
 
 
 
经办人:         负责人:  
                            (公章) 年     
县(市、区)安全生产监督管理部门意见
 
 
 
 
 
 
经办人:       科室负责人:       负责人:
                            (公章) 年     
市安全生产监督管理局意见
 
 
 
 
 
 
 
经办人:      处(科)室负责人:      负责人:
                            (公章) 年     
省安全生产监督管理局审查意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
经办人:        处室负责人:       负责人:
                            (公章) 年